20 сентября 2011 года в 23 часа 26 минут на станции Смычка Нижнетагильского региона Свердловской железной дороги на сбрасывающем остряке № 150СО допущен сход с рельсов тепловоза и 6-ти вагонов хозяйственного поезда, состоящего из 26 вагонов (вес 1585 тонн, 111 осей) и секции тепловоза 2ТЭ-116 № 245Б (приписки ТЧЭ Серов-Сортировочный) под управлением локомотивной бригады эксплуатационного локомотивного депо Смычка в составе машиниста тепловоза Кручинина С.Ю. (1981 г.р., 3 класс квалификации, стаж в должности машиниста с 01.04.2008) и помощника машиниста Самсонова А. В. (1983 г.р., в должности помощника машиниста с 12.04.2011) из-за несанкционированного движения с подъездного пути путевой машинной станции ПМС-43.
В ходе расследования установлено, что после формирования состава руководитель маневров, дорожный мастер ПМС-43 Девятых С.И. в 20 часов 54 минуты дал команду машинисту тепловоза Кручинину С.Ю. выехать с сформированным составом с базы ПМС-43 на 1 путь подъездного пути ПЧ-17 к маневровому светофору Ml36.
Локомотивная бригада, находясь на тепловозе 2ТЭ-116 № 245Б за 265м до маневрового светофора Ml36 на уклоне 22 тыс., в ожидании открытия сигнала, заглушила дизель тепловоза, установила ручку крана вспомогательного тормоза усл. № 254 в крайнее тормозное положение, закрепила маневровый состав 2-мя тормозными башмаками с укладкой их под колесные пары локомотива. Всего на тепловозе находилось 7 тормозных башмаков, расчетная норма для удержания подвижного состава для данного пути составляет 11 тормозных башмаков.
Маневровый состав в 23 часа 24 минуты из-за истощения тормозной магистрали самопроизвольно пришел в движение и через 400 метров при скорости 30 км/ч на сбрасывающем остряке № 150СО произошел сход с рельсов локомотива и шести вагонов. В результате схода повреждена опора контактной сети № 45, жёсткая поперечина 42,65/П 43-44,13, стрелочный перевод №150/152, светофоры HI Б, Н2Б, аппаратура сигнализации, централизации и блокировки, 75 метров пути. Повреждены в объеме текущего отцепочного ремонта вагоны №19458736, 07979578, в объеме деповского ремонта № 19964634, 07726144, 19964675, 07638299.
Тепловоз 2ТЭ-116 № 245Б поврежден в объеме текущего ремонта ТР-2. Люди не пострадали. Перерыва в движении и задержек поездов не было.
Комиссией проверено состояние маневрового состава после схода. Воздух в тормозной магистрали состава поезда отсутствует. На тепловозе дизель заглушён, в кабине управления приборы безопасности AJICH, УКБМ включены, ручка крана машиниста усл. № 395 находится во 2-ом положении, ручка крана вспомогательного тормоза локомотива усл. № 254 находится в 6-ом положении на фиксаторе, ручной тормоз затянут, тумблеры «масляный насос» и «управление» на пульте машиниста выключены.
Причиной самопроизвольного ухода маневрового состава явилось нарушение локомотивной бригадой требований пункта 15.24. ПТЭ от 26.05.2000 № ЦРБ-756 в части не обеспечения безопасности производства маневров, сохранности подвижного состава и раздела 6.1. Инструкции по эксплуатации тормозов подвижного состава железных дорог от 16.05.1994 № ЦТ-ЦВ-ЦЛ-ВНИИЖТ/277 в части нарушения порядка действий при остановке поезда на спуске, приложения № 2 к ИДП от 16.10.2000 № ЦД-790 в части нарушения порядка и норм закрепления подвижного состава тормозными башмаками, а также сон на локомотиве.
В ходе расследования были установлены причинно-следственные связи допущенного случая несанкционированного движения железнодорожного подвижного состава на станции Смычка.
Локомотивная бригада в составе машиниста тепловоза Кручинина С.Ю. и помощника машиниста Самсонова А.В. не закрепленная, допущена до работы без прохождения предрейсового медицинского осмотра и инструктажа. Помощник машиниста Самсонов А.В., в нарушение требований пункта 6 приказа МПС России от 05.03.2004 № 7, находился на работе 17 часов 24 минуты.
Комиссией установлено, что в маршруте машиниста формы ТУ-3 ВЦЕ фиктивно указанно время явки помощника машиниста Самсонова А.В. на работу в 18 часов. В нарушение распоряжения ОАО «РЖД» от 05.09.2009 № 1851р.
Локомотивной бригаде до настоящего времени не проведен внеочередной инструктаж по случаю крушения поездов на перегоне Ерал-Симская Куйбышевской железной дороги.
В эксплуатационном локомотивном депо Смычка не организована выдача и сдача маршрутных листов машинистов работающих в ПМС, не обеспечено соблюдение локомотивными бригадами порядка заступления на работу и прохождения предрейсового медицинского осмотра.
Установлено, что все локомотивные бригады допускаются руководителями ПМС без прохождения предрейсового медицинского осмотра. Вышеуказанные факты не выявляются дежурными по депо, начальником резерва локомотивных бригад, командно-инструкторским составом депо. Маршруты машиниста принимаются к оплате без соответствующих штампов прохождения локомотивными бригадами медицинского осмотра.
Также установлено, что локомотивные бригады в маршрутных листах машиниста допускают фальсификацию росписей руководителей ПМС о допуске к работе и принятии работ. График работы локомотивных бригад в ПМС составлен по 3-х сменному графику с выработкой 240 часов.
Локомотивные бригады хозяйственного движения не ознакомлены с Местной инструкцией по работе локомотивных бригад депо Смычка в ПМС, которая составлена без учета закрепления подвижного состава на 22 тыс. уклоне.
Скоростемерные ленты хозяйственного движения расшифровываются с нарушением сроков расследования до 15-20 суток. Руководителями депо в АСУ НБД не вносятся результаты расследований скоростемерных лент, из 1115 лент внесено 667.
24 сентября 2011г. с тракционного пути № 74 ТЧЭ-1 Москва Окт в 20 час. 26 мин. допущен уход электровоза ЧС2т № 1037 приписки ТЧЭ-8 Санкт- Петербург Московский Окт, с выездом на тупиковый путь № 6 ст. Москва- Пасс.- Октябрьская, в результате чего сбита тупиковая призма с падением локомотива на проезжую часть автодороги, при следующих обстоятельствах. 24 сентября 2011 года электровоз ЧС2т № 1037 под управлением машиниста Скородумова В.В. и помощника машиниста Велихова Н.А. (приписки ТЧЭ-4 Бологое Окт) прибыл на 1 путь станции Москва-Пасс.-Октябрьская с поездом № 9 в 6 часов 24 мин. После вытяжки состава маневровым локомотивом и смены кабины управления следовал в депо без выполнения других маневровых передвижений. Заход в депо в 6 часов 48 мин. и по команде ТЧД Жукова Д.А. отставлен на путь № 74 и прицеплен к сплотке из 3-х локомотивов (ЧС-2т № 1004, ЧС-2т № 970, ЧС-2т № 1056).При сдаче локомотива машинистом Скоро- думовым В.В. в журнале формы ТУ-152 сделаны записи: «нет ключей от электровоза, наладить пескоподачу, проверить сетки ВВК».В книгу «учета замечаний машинистов по работе локомотива при заходе в депо» (не установленной формы, которая заведена у ТЧД) им сделана одна запись: «не поднимается токоприемник (проверить цепь сеток ввк (540-569)».
Время сдачи согласно записи в журнале формы ТУ-152 в 7 часов 15 минут, запись о закреплении локомотива в ТУ-152 отсутствует.
В 7 часов 52 мин. на путь № 74 к сплотке из 4-х локомотивов, поставлен пятый локомотив ЧС-6 № 28 и прицеплен к электровозу ЧС2т № 1037.Работающим в дневную смену ТЧД Огурцовым М.Е. локомотив был запланирован под поезд № 382, (машинист Стукалов Д.В., явкой на 20 час. 57 мин.).В 17 час. 30 мин. слесарь-электрик Комов С.Б. после ознакомления с записью в книге «учета замечаний машинистов по работе локомотива при заходе в депо» направился на электровоз ЧС2т № 1037 для устранения неисправности в цепи токоприемника и в 18-00 доложил ТЧД об устранении замечаний, о чем сделал запись в журнал формы ту-152 и заверил своей росписью: «проверено, сделано, в норме». В 20 час. 26 мин. ТЧД Шагов А.Н., работающий в ночную смену, увидел следующий по пути № 74 в сторону Ленинградского вокзала электровоз ЧС-2т № 1037, с одновременным получением информации стрелка по охране объекта Черкасова Я.М., о чем доложил по телефону ДСП Бедещенкову. В обеих кабинах и коридоре горел свет, людей в локомотиве не было, скорость следования неуправляемого локомотива в сторону станции составляла около 25-30 км/час. При осмотре места схода людей в локомотиве не выявлено, пострадавших нет. Управление локомотивом ЧС2т № 1037 осуществлялось из задней по ходу кабины (кабина № 2), при отсутствии реверсивной рукоятки, переключатель направления реверсора находился в положении «ход назад», выключатель управления на пульте машиниста (ВУ) находился в положении «ручное управление», выключатель ручного управления находился в положении «позиция», групповой переключатель находился на позиции «Р», промежуточный контроллер на 1-й позиции.
В ходе расследования установлено, что локомотив ЧС2т №1037 был приведен в движение не установленным лицом.Данный случай стал возможен по причине преступной халатности и безответственности в части выполнения своих должностных обязанностей всеми работниками единой смены дежурных по депо и комплексных бригад ремонтного персонала, отсутствия контроля со стороны руководителей ТЧЭ и ТЧР.
Несмотря на то, что аналогичные случаи были допущены ранее (в том числе и в ТЧЭ-1 Москва Окт) и телеграфным указанием от 31.01.2008г. № 3593А по случаю схода локомотива М62 № 1713 в ТЧ Суоярви Окт был определен ряд мероприятий по их исключению, должных выводов сделано не было. В ходе оперативного расследования установлено, что в нарушение требований местной инструкции от 22.12.2009г. «порядок производства маневровой работы, организации движения на деповских путях эксплуатационного локомотивного депо Москва, примыкающего к станции Москва- пасс. Окт в соответствии указания ТР-295/2-96 года», ТЧД и машинисты прогрева прием и сдачу смены с проверкой закрепления и сохранности ТПС на тракционных путях не производят, двери локомотивов не закрываются на замок, реверсивные рукоятки и ключи зачастую оставляются в кабинах на пульте машинистов. Кроме того, территория депо освещена крайне неудовлетворительно. Машинисты прогрева не имеют фонарей, носимые радиостанции работают неудовлетворительно и связь имеется не на всей территории депо. Кассеты регистрации при маневровой работе в расшифровку не сдаются и не расшифровываются, требования местных инструкций причастные работники не знают и не выполняют. В нарушение инструкции от 31.12.2010г. «постовому по охране объектов ТЧ-1 станции Москва-Октябрьская Пассажирская Окт», наружный обход и осмотр зданий и тракционных путей через каждые два часа дежурства не производится, на территорию имеется доступ посторонних лиц, при этом вдоль тракционного пути отстоя локомотивов № 74 имеется тропинка постоянного прохода посторонних лиц, не являющихся работниками ж.д.транспорта.
24 августа 2010 года в 15 часов 35 минут на станции Редкино Московского отделения Октябрьской железной дороги при производстве маневровых передвижений на тепловозе серии ТЭМ2-6162, приписки эксплуатационного локомотивного депо Бологое ТЧЭ-4, (оборудован AJTCH, блок контроля бдительности JI 116 У, JI 178, ЭПК-150, радиостанция РВ-1.1-М), с группой из 10 груженных вагонов, под управлением локомотивной бригады цеха эксплуатации Тверь эксплуатационного локомотивного депо Москва ТЧЭ-1, в составе машиниста Старикова Леонида Сергеевича (1964 г.р., стаж работы в должности с 1993 года, 2 класс квалификации, 1-я группа профотбора) и помощника машиниста Гришаева
Михаила Александровича (1984 г.р., стаж работы в должности с 1999 года, без прав управления, 1 -я группа профотбора) допущен проезд запрещающего показания маневрового светофора М-25, расположенного на II-ом главном пути станции, с последующим взрезом переводного сердечника крестовины стрелочного перевода № 25/25с и сходом 3-х колесных пар 1-й по ходу движения тележки тепловоза серии ТЭМ2-6162.
В 15 часов 27 минут поезд № 3604, весом 900 тонн, 40 осей, прибыл на станцию Редкино на 2 главный путь до маршрутного светофора ЧМ-2.
После остановки поезда перед маршрутным светофором ЧМ-2 в 15 часов 28 минут локомотивная бригада осуществила переход на маневровую работу. По радиосвязи локомотивная бригада получила доклад от ДСП станции Редкино Савенкова И.Ю. на следование от маршрутного светофора ЧМ2 маневровым порядком до М-25. Перед приведением локомотива в движение машинист Стариков JI.C. отправил помощника машиниста Гришаева М.А. проверить работоспособность жалюзей в системе охлаждения воды. Машинист Стариков JI.C. привел локомотив в движение при отсутствии помощника машиниста в кабине управления и, следуя на тепловозе управлением назад (кабиной вперед), не наблюдая за показанием маневрового светофора М-25, допустил его проезд с последующим взрезом переводного сердечника крестовины стрелочного перевода № 25/25с.
При осаживании маневрового состава со 2-го главного на 14-й путь, по команде составителя Белоусова А.В., произошел сход трех колесных пар первой тележки локомотива.
При проведении медицинского освидетельствования локомотивной бригады, выявлено: реакция на алкоголь у машиниста Старикова JI.C. -положительная, у помощника машиниста Гришаева М.А. - отрицательная, у составителя поездов Белоусова А.В. - отрицательная.
Видимость маневрового светофора М-25 составляет 300 м, а из кабины маневрового тепловоза серии ТЭМ2 - 270 метров. Протяженность участка пути, ограниченного маневровыми светофорами М-25 и М-12, составляет 215 метров. Длина маневрового состава, исходя из длины тепловоза ТЭМ2 - 17 метров, полувагона- 14 метров, составляет 157 метров.
Проведенным расследованием установлено, что причиной проезда запрещающего показания сигнала маневрового светофора М-25 по станции Редкино явилось нарушение локомотивной бригадой в составе машиниста Старикова JI.C. и помощника машиниста Гришаева М.А. п. 6:1., 15.15., 15.24. Правил технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных МПС России 26.05.2000г. № ЦРБ-756; п. 11.24. инструкции по движению поездов и маневровой работе на железных дорогах Российской Федерации, утвержденных МПС России 16.10.2000г. № ЦД-790 - отвлечение от наблюдения за сигналами при выполнении маневровых передвижений.
Дежурный по станции Редкино Савенкова И.Ю. в нарушение пункта 11.15 главы 11 ИДП ЦД-790 от 16.10.2000г. не сообщила руководителю маневров - составителю поездов Белоусову А.В. о плане предстоящей маневровой работы
Расследованием установлено, что 01.10.2011 в 6 часов 51 минуту ДСП станции Ярославль-Главный Кузнецова дала команду машинисту Еремину на движение маневровым порядком по разрешающему показанию светофора М-301 до маршрутного светофора НМ-2 с запрещающим показанием. После открытия маршрутного светофора НМ-2 дежурный по станции Кузнецова не вызвала машиниста тепловоза ЧМЭ-3 № 1960 Еремина и не передала информацию о порядке отправления поезда. Машинист тепловоза ЧМЭ-3 № 1690 Еремин после появления на маршрутном светофоре НМ-2 показания два желтых в 7 часов 02 минуты привел локомотив в движение и проследовал на 5 путь парка 'А'. При дальнейшем движении локомотивная бригада за сигналами не наблюдала и при скорости 18 км/ч допустила проезд светофора Н-5А с запрещающим показанием, с последующим взрезом стрелочных переводов № 530, № 6 и выездом на маршрут отправления пригородного электропоезда № 6402.
Локомотивная бригада электропоезда № 6402 в составе машиниста Малкова и помощника машиниста Кудряшова, увидев тепловоз ЧМЭ-3, выезжающий на маршрут следования электропоезда, применила экстренное торможение для предотвращения столкновения.
Причиной проезда выходного светофора Н-5А с запрещающим показанием явились нарушения локомотивной бригадой требований п. 15.15,15.24, 16.36. ПТЭ, п. 11.24 ИДП, распоряжения ОАО «РЖД» от 31.03.2010 № 684р, п. 10.1.26 инструкции по эксплуатации автотормозов подвижного состава от 16.05.1994 № ЦТ-ЦВ-ЦЛ- ВНИИЖТ-277, п. 12 распоряжения ОАО «РЖД» от 11.01.2011 № 6р в части восприятия маршрутного светофора как выходного, отвлечения от наблюдения за показанием светофора, не выполнения регламента переговоров между машинистом и помощником машиниста, нарушения скоростного режима подъезда к светофору с запрещающим показанием, не знания ТРА станции Ярославль-главный.